Bệnh án thoái hóa cột sống cổ, thắt lưng theo y học cổ truyền

Bệnh án thoái hóa cột sống là khái niệm chỉ hồ sơ bệnh án cụ thể của các bệnh nhân, bệnh án cung cấp thông tin về tình trạng bệnh lý, phương pháp điều trị, chẩn đoán,… Chính nhờ vào bệnh án mà người bệnh có thể biết được tình trạng cụ thể của mình và áp dụng các phương pháp điều trị phù hợp.

Hồ sơ bệnh án thoái hóa cột sống
Hồ sơ bệnh án thoái hóa cột sống

Mẫu bệnh án thoái hóa cột sống theo y học cổ truyền

Phần hành Chính

Họ và tên: Trân Thành D, 26 tuổi, Giới tính: Nam

Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng

Địa chỉ: Thường Tín – Hà Nội

Ngày vào viện: 10/05/2018

Ngày lập bệnh án 12/5/2018

Phần bệnh sử

Lý do khám bệnh

Bệnh nhân bị đau cột sống, nghi thoái hóa cột sống, các cơn đau xuất hiện khi đứng, ngồi lâu, vận động mạnh. Cơn đau tăng lên khi cúi gập người.

Quá trình bệnh lý

Bắt đầu có những dấu hiệu của bệnh cách đây khoảng 10 ngày. Bệnh nhân bị ngã xe khi đi làm về nhà, vài ngày sau xuất hiện những cơn đau ở vùng cột sống kèm theo tình trạng ngồi xuống không đứng nên được. Các cơn đau tăng dần nên khi vận động mạnh hoặc thời tiết thay đổi làm cho người bệnh khó có thể thực hiện các hoạt động sinh hoạt hàng ngày và khó khăn trong việc đi lại.

Người bệnh đã đi chữa ở một số phòng khám và được chỉ định sử dụng thuốc tây giúp giảm đau nhưng không đỡ nên mới đến phòng khám y học cổ truyền để kiểm tra và điều trị.

Tình trạng sức khỏe lúc vào viện

Tinh thần tỉnh táo, giao tiếp tốt.

Chiều cao: 160cm

Cân nặng 55kg

Đau dọc cột sống lưng, hoạt động ở vùng lưng bị hạn chế, không đứng thẳng được. Đi lại gặp khó khăn.

Tiền sử bệnh lý

Tiền sử bản thân

Người bệnh không mắc các chứng bệnh gì liên quan đến xương khớp

Người bệnh chữa có gia đình

Làm nhân viên văn phòng

Tiểu sử gia đình

Trong gia đình không ai bị đau lưng, đau vùng cột sống.

Thăm khám hiện tại

Tình trạng sức khỏe hiện tại

Thường xuyên bị đau lưng, đặc biệt đau ở phần giữa cột sống, các cơn đau lan xuống chân làm cho việc đi lại trở nên khó khăn.

Các cơn đau thường xuất hiện thường xuyên mỗi khi người bệnh cử động mạnh.

Cơ thể thường xuyên mệt mỏi do các cơn đau ở lưng gây ra.

Khám tổng thể toàn thân

Tinh thần tỉnh táo, tiếp xúc tốt.

Thể trạng cơ thể ở mức trung bình

Niêm mạc và da: bình thường không bị xuất huyết dưới da, sưng.

Hạch ngoại vi không thấy, tuyến giúp không to

Nhiệt độ cơ thể 37 độ C, Mạch 710/p, nhịp thở 180/p, huyết áp 120/70 mmHg

Khám bộ phận

  • Cơ xương khớp

Vị trí kiểm tra: phần cột sống thắt lưng

Tầm vận động: Nghiêng 30 độ, gấp 75 độ, xoay 25 độ, ưỡn người 20 độ.

Những biểu hiện tại cột sống thắt lưng. Các đốt sống L3, L4, L4 bị cứng, phần cột sống không có hiện tượng biến dạng, lồi lõm bất thường.

Độ co giãn của cột sống 12/10.

Rễ thần kinh và dây thần kinh hông: Điểm đau valex (2/5), nghiệm pháp tay 8cm, nghiệm pháp Neri(-), dấu hiệu bấm chuông(-), lasegue 80 độ.

Phản xạ gân gót, gân gối đều 2 bên.

Các trương lực cơ và trương lực ở chi đều bình thường.

Các khớp cử động bình thường không có dấu hiệu bị biến dạng và bị lệch trục.

  • Khám thần kinh

Không có dấu hiệu lạ ở màng não và não.

Dây thần kinh sợ không có dấu hiệu của bệnh lý gì.

Không có dấu hiệu thần kinh khu trú và không có tổn thương gì khác.

  • Khám tuần hoàn

Nhịp tim có tần số khoảng 95 l/phút 

Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V giữa đòn bên trái.

Hệ thống mạch máu ngoại vị không có dấu hiệu bị tổn thương, không xuất huyết.

  • Khám hô hấp

Lông ngực không bị biến dạng đều ở 2 bên, không có dấu hiệu gù vẹo.

Phế lang ở 2 bên chưa có dấu hiệu của bệnh lý.

  • Khám tiêu hóa

Bụng mềm, di động theo nhịp thở.

Kho có dấu hiệu của bệnh lý về tiêu hóa.

Khám thận và đường tiết niệu

Hai hố thận không bị căng gồ, các chỉ số về chạm thận, rung thận, bập bềnh thận đều âm tính.

  • Khám các cơ quan khác

Không có dấu hiệu về bệnh lý.

Khám theo Đông y

  1. Vọng: Tinh thần ổn định không có dấu hiệu loạn,da hồng tươi nhuận, lưỡi nhạt không ướt và có sắc trắng.
  2. Văn: giọng nói rõ ràng, hơi thở điều hòa không có dấu hiệu về bệnh hô hấp. 
  3. Vấn: Không ra mồ hôi đêm, Đau vùng thắt lưng dữ dội khi vận động mạnh và thời tiết thay đổi.
  4. Thiết: Không bị phù, đau ở huyệt thận du, đại trường nhu, thừa phù cự án.

Tóm tắt bệnh án thoái hóa cột sống

Bệnh nhân Trần Thành D – 26 tuổi, dân tộc kinh, nghề nghiệp văn phòng, nhập viện ngày 10/05/1018, với bệnh lý đau cột sống thắt lưng, các cơn đau xuất hiện ở dọc cột sống, làm ảnh hưởng tới việc đi lại.

Qua quá trình thăm khám hỏi bệnh và tra cứu một số thông tin sau:

Mắc phải hội chứng thoái hóa cột sống với các biểu hiện đau ở vùng cột sống thắt lưng, lan xuống phần mông và 2 chi dưới. Các cơn đau tăng lên khi vận động mạnh và khi thời tiết thay đổi.

Vấn đề khác: Chưa có biểu hiện của bệnh làm ảnh hưởng tới các bộ phận trong cơ thể.

Chẩn đoán sơ bộ: Bị thoái hóa đốt sống.

Trên đây là bệnh án thoái hóa cột sống của một bệnh nhân với nhiều thông tin đầy đủ. Hy vọng, với những thông tin này có thể giúp bạn tham khảo và có được pháp đồ điều trị bệnh tốt.

Ngày cập nhật gần nhất:

SHARE
Xin chào! Tôi là bác sĩ Nguyễn Bá Vưỡng (Thầy thuốc ưu tú nhà thuốc Tâm Minh Đường) sinh ngày 25/06/1959 tại Hà Nội. Chỗ ở hiện nay Xuân La, Tây Hồ, Hà Nội. Văn bằng chuyên môn: Bác sĩ, Phạm vị hoạt động chuyên môn: Khám, chữa bệnh Nội khoa, chuyên khoa Y học cổ truyền. Khẩu hiệu của bản thân: Nếu bệnh tật là sóng dữ thì y học chính là thuyền lớn vượt biển khơi. Sở thích: Tìm hiểu và nghiên cứu các đề tài khoa học về đông y. Đặc biệt là những bệnh lý liên quan đến các tổn thương về cột sống cũng như hệ xương khớp của con người. Hiện tôi là bác sĩ tại Phòng chẩn trị y học cổ truyền Tâm Minh Đường và tác giả chịu trách nhiệm nội dung trên website:ancotnam.vn, biên tập nội dung về sức khỏe trên website:tamminhduong.com của nhà thuốc Tâm Minh Đường. Tôi từng làm việc tại Viện Y học cổ truyền Quân đội với chức vụ chuyên môn là phó khoa Đông y của Viện Y học cổ truyền Quân đội, đồng thời mang trên mình cấp bậc quân hàm Đại tá. Tôi được Bộ trưởng Bộ Quốc Phòng cấp chứng chỉ hành nghề khám chữa bệnh ngày 15/09/2012 theo công văn số 050088/CCHN-BQP của Bộ Quốc Phòng. Tôi có hơn 30 năm kinh nghiệm hoạt động và công tác với nghành y, được tiếp xúc với nhiều bệnh nhân, nổi bật trong số đó là các bệnh nhân xương khớp. Tôi đã cùng với những đồng nghiệp của mình tại nhà thuốc Tâm Minh Đường (Bác sĩ Hoàng Thị Lan Hương, Bác sĩ Lương Đức Chương,…) nghiên cứu và bào chế thành công bài thuốc An Cốt Nam. Sản phẩm Đông y tiên phong trong lĩnh vực điều trị các bệnh xương khớp nguy hiểm như thoát vị đĩa đệm, thoái hóa cột sống, thoái hóa đốt sống cổ, gai cột sống, đau thần kinh tọa,… không tái phát. Ngoài ra, còn nghiên cứu và bào chế ra các sản phẩm Cao Bình Vị - Chữa bệnh dạ dày, Cao Bổ Thận – Điều trị các bệnh thận, Cao Bổ Phế - Chữa các bệnh hô hấp, Cao Đại Tràng – Chữa các bệnh đại tràng, Cao Tiêu trĩ – Chữa bệnh trĩ. Địa chỉ cơ quan: 138 đường Khương Đình, Phường Hạ Đình, Quận Thanh Xuân, Hà Nội Hashtag #bac_si_nguyen_ba_vuong #bacsivuongtamminhduong

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here