Bệnh án đau vai gáy theo y học cổ truyền và hội chứng cổ vai tay

Bệnh án đau vai gáy theo y học cổ truyền là phác đồ điều trị riêng cho từng người bệnh cung cấp các thông tin về tình trạng, lịch sử bệnh lý, phương pháp điều trị. Nhờ có bệnh án này giúp cho bác sĩ hiểu hơn về tình trạng sức khỏe của người bệnh và đưa ra phương pháp điều trị tốt hơn.

Bệnh án đau vai gáy của bệnh nhân

Bệnh án đau vai gáy của bệnh nhân

Bệnh án đau vai gáy theo y học cổ truyền (YHCT)

Phần Hành chính

Họ và tên: Nguyễn Thế T, 27 tuổi

Địa chỉ: Nam sách – Hải Dương

Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng

Ngày vào bệnh: 25/9/2019

Ngày lập bệnh án: 10/10/2019

Phần bệnh sử

  • Lý do khám bệnh

Bệnh nhân bị đau vai gáy, các cơn đau xuất hiện từ phần vai gáy lan xuống hai cánh tay và kèm theo chứng tê tay. Cơn đau tăng lên khi người bệnh làm việc hoặc đi lại.

  • Quá trình bệnh lý

Cách đây khoảng 5-6 tháng người bệnh bắt đầu có những dấu hiệu của bệnh với những dấu hiệu như đau âm ỉ vùng vai gáy cả ngày, đặc biệt con đau xuất hiện về đêm nhiều và  kèm theo triệu chứng tê tay chân khiến cho người bệnh khó có thể ngủ được. 

Người bệnh đã đi khám ở phòng khám tư và được chỉ định sử dụng thuốc tây giúp giảm đau hoặc áp dụng chữa đau vai gáy bằng diện chẩn nhưng không đỡ nên mới đến phòng khám y học cổ truyền để kiểm tra và điều trị.

  • Tình trạng sức khỏe lúc vào viện

Tinh thần tỉnh táo, các phản ứng và giao tiếp tốt.

Da niêm mạc hồng

Chiều cao 165cm

Cân nặng 60kg

Vẫn có cảm giác đau ở vùng vai gáy, lan ra hai cánh tay, xuống lưng.

Cơn đau tăng dần khi dùng tay ấn vào vùng vai gáy.

Hoạt động vùng vai gáy, cánh tay bị hạn chế.

Nhịp tim đều và rõ.

Phổi không nghe rales

Đại tiểu tiện bình thường

Bụng mềm, gan lách không bị sờ chạm

  • Tiền sử bệnh
  • Tiền sử bản thân

Người bệnh không mắc các căn bệnh nội khoa và ngoại khoa.

Bệnh nhân chữa có gia đình

Làm nghề nhân viên văn phòng

  • Tiểu sử gia đình

Gia đình không có ai mắc chứng bệnh này

Thăm khám hiện tại

  • Tình trạng sức khỏe hiện tại

Đau mỏi phần cổ vai gáy, tê cánh tay, bàn tay, đặc biệt tê ở các đầu ngón khi vận động, xoay cổ gặp nhiều khó khăn.

Các cơn đau, tê tay xuất hiện nhiều vào buổi sáng khi ngủ dậy.

Cơ thể thường xuyên mệt mỏi, ngủ không đủ giấc và kèm theo một số triệu chứng đau lưng.

  • Khám tổng thể toàn thân

Thể trạng cơ thể trung bình 

Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt

Da niêm mạc hồng, 

Tuyến giáp không to, không phù, không xuất huyết dưới da

DHST: Mạch 86l/p, T 36 C, HA 100/80 mmHg, Nt 17 l/p.

Khám cơ quan

  • Cơ xương khớp

Không có dấu hiệu teo cơ, cứng cơ, cột sống cổ không bị vẹo

Đau  vùng cổ vai gáy, đau lan xuống phần cánh tay.

Khi vấn vào vùng gáy khiến cơn đau tăng lên.

  • Thần kinh

Đau đầu, chóng mặt,

Tê vùng vai và 2 cánh tay.

Bệnh nhân nhận thức tốt, nghe tốt, nói tốt.

Vận động và phản xạ ở các cơ bình thường

  • Các cơ quan khác

Chữa phát hiện được triệu chứng bệnh gì.

Khám đau vai gáy theo YHCT

  1. Vọng: Thần sắc tinh, Động tác chậm, Lưỡi nhợt có rêu trắng mỏng.
  2. Văn:  Tiếng nói phát ra vừa phải, không quá to, không quá nhỏ
  3. Vấn: Cơ thể không ra nhiều mồ hôi, Đau vùng vai gáy kèm theo tình trạng tê cánh tay, bàn tay. Ngủ không đủ giấc, tai nghe rõ, mắt không mắc tật gì.
    Thiết: bàn tay và bàn chân hơi lạnh

Triệu chứng hiện tại: Đau nhức vùng cổ, vai gáy kèm theo chứng tê cánh tay, bàn tay, gặp khó khăn khi vận động cổ, cơ thể mệt mỏi.

Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nam, 27 tuổi, dân tộc kinh, nghề nghiệp nhân văn văn phòng, nhập viện ngày 25/9/2019, với bệnh lý đau vai gáy, những cơn đau xuất hiện ở vùng vai gáy, lan xuống 2 cánh tay và kèm theo chứng tê bì.

Qua thăm khám, hỏi bệnh và tra cứu hồ sơ ghi nhận một số thông tin sau:

Hội chứng cột sống cổ: Đau mỏi vùng cổ, cơn đau lan xuống 2 cánh tay, khi ấn vào cơ ức đòn và cơ thang cơn đau tăng lên.

  1. Vấn đề khác: Chóng mặt, luôn có cảm giác tê ở cánh tay và bàn tay.
  2. Chẩn đoán sơ bộ: Bệnh đau vai gáy
  3. X-quang: Thoái hóa cột sống cổ.

Trên đây là một số thông tin về mẫu bệnh án đau vai theo y học cổ truyền chuẩn nhất hiện nay. Hy vọng với mẫu bệnh án này có thể giúp bạn hiểu hơn về bệnh lý của mình đang mắc phải và có được phương pháp điều trị phù hợp.

Ngày cập nhật gần nhất:

Share:

Your Comment