Bệnh án thoát vị đĩa đệm cổ, thắt lưng theo YHCT của BYT

Bệnh án thoát vị đĩa đệm là văn bản quan trọng trong công tác điều trị bệnh. Bác sĩ tiếp nhận chữa trị sẽ dựa vào những thông tin trong hồ sơ bệnh án để đưa ra phác đồ điều trị phù hợp cho người bệnh nói riêng cùng các bệnh lý liên quan đến cột sống và cơ xương khớp nói chung.

Bệnh án thoát vị đĩa đệm cột sống cổ

Nhằm giúp bạn đọc dễ hình dung về hình thức trình bày bệnh án, bài viết sẽ đưa ra thông tin về hai mẫu bệnh án  phổ biến là ở vùng cột sống cổ và thắt lưng theo nội dung bên dưới đây.

Những mẫu bệnh án này đều dựa trên cách khám của Đông y có kết hợp với một số xét nghiệm từ Tây Y, nhằm để chẩn đoán bệnh chính xác hơn. Tuy nhiên, để bảo vệ quyền riêng tư của người bệnh, tên bệnh nhân và địa chỉ trong bệnh án sẽ được thay đổi để phù hợp với yêu cầu về bảo mật thông tin.

Những thông tin điền trong bệnh án thoát vị đĩa đệm

Những thông tin điền trong bệnh án thoát vị đĩa đệm

Phần hành chính

  • Họ tên người bệnh: Trần Ngọc Hiếu
  • Tuổi: 50 tuổi
  • Giới tính: nữ
  • Nghề nghiệp: tiểu thương buôn bán tại chợ Đồng Xuân
  • Ngày khám: 12/03/2019
  • Lý do đến khám: Thoát vị cột sống cổ hơn 3 năm rưỡi, đã từng điều trị bằng thuốc Tây nhưng vẫn chưa có dấu hiệu chuyển biến tốt.

Xem thêm: Bị thoát vị đĩa đệm có nguy hiểm không? Nguyên nhân và cách điều trị bệnh

Bệnh sử được lưu trong bệnh án thoát vị đĩa đệm cột sống cổ

Người bệnh bị đau cách ngày làm bệnh án là 27 ngày. Bệnh nhân thường xuyên cảm thấy choáng và đau đầu, ù tai. Cổ bị tê cứng, khi cố xoay sang hai bên thì cảm thấy đau nhức rất nhiều.

Khi bị đau, cơn đau làn dần từ cổ xuống đến bả vai, cánh tay và ngón tay , có xuất hiện thêm đau ngực, đổ mồ hôi hột. Đặc biệt là về đêm cơn đau thường diễn biến nặng hơn so với ban ngày.

Tình trạng lúc đến khám

Tình trạng bệnh nhân khi đến khám tại bệnh viên cũng sẽ được lưu lại trong bệnh án thoát vị đĩa đệm cột sống cổ bao gồm một số thông tin như:

  • Cân nặng: 57kg
  • Chiều cao: 158cm

Bệnh nhân tỉnh táo, giao tiếp bình thường, không sốt nhưng có dấu hiệu đau đớn và khó khăn trong đi lại.

Tiểu sử cá nhân và gia đình

Bản thân người bệnh đã lập gia đình, có hai con và không có tiền sử mắc các bệnh nội và ngoại khoa trước đây.

Kiếm sống bằng nghề buôn bán, thường xuyên ngồi nhiều một chỗ, ít vận động.

Trong gia đình không có người thân từng mắc các bệnh lý có liên quan

Kiểm tra

Các bước kiểm tra cơ bản được lưu trong bệnh án nội khoa thoát vị đĩa đệm như: Bệnh nhân được tiến hành đo mạch, huyết áp, kiểm tra tần số thở và nhiệt độ, kết quả:

  • Nhiệt độ: 36.78°C
  • Mạch: 70 lần/phút 
  • Huyết áp: 120/80 mmHg
  • Tần số thở: 17 lần/phút

Người bệnh không có dấu hiệu phù nề hay xuất huyết dưới da. Kết quả siêu âm và kiểm tra nước tiểu cho thấy thận, tiết niệu bình thường.

Các bước xét nghiêm để bác sĩ có thể thực hiện các kiểm tra sơ bộ bên ngoài thì nhận thấy cấu trúc và độ cong sinh lý ở cổ bình thường. Khám cơ xương khớp cho thấy không có dấu hiệu tình trạng teo cơ, sờ vào các khớp vẫn có cảm giác đau. Tất cả đều được lưu trữ trong bệnh án mẫu thoát vị đĩa đệm.

Người bệnh tiếp tục được bác sĩ yêu cầu xét nghiệm chụp X – quang với kết quả:

  • Đốt sống, khớp và khớp mỏng không có gai xương.
  • Ống cột sống không bị hẹp và các dây chằng chưa bị dày lên.
  • Có dấu hiệu thoát vị các đĩa đệm tầng C3/4, C4/5, C5/6 ra phía sau, chèn ép lên phần màng cứng

Bệnh án thoát vị đĩa đệm thắt lưng

Phần hành chính

  • Họ tên người bệnh: Nguyễn Đức Duy
  • Giới tính: Nam
  • Tuổi: 43
  • Nghề nghiệp: Lái xe tải đường dài Bắc Nam
Một số thông tin về bệnh án thoát vị đĩa đệm thắt lưng

Một số thông tin về bệnh án thoát vị đĩa đệm thắt lưng

  • Địa chỉ thường trú: Nam Định
  • Ngày thăm khám: 26/07/2019
  • Lý do đến khám: Bị tê nhức ở lưng, đùi, mông, cẳng chân… Cơn đau khiến người bệnh không thể đứng và di chuyển được. Cơ thể thường xuyên cảm thấy mệt mỏi, khó chịu

Xem thêm: Máy tập, dụng cụ chữa thoát vị đĩa đệm cột sống hiệu quả cao

Bệnh sử

Các triệu chứng đau khởi phát cách đây khoảng 2 tuần sau khi người bệnh vận chuyển hàng từ Sài Gòn về Hà Nội. Khi về đến nhà, bệnh nhân cảm thấy mông và lưng bị tê và đau nhức.

Sau đó, cơn đau liên tục lặp lại nhất là khi ngồi lái lâu, đi lại và thời tiết thay đổi đột ngột. Nhiều cơn đơn còn lan xuống tận vùng bắp và cẳng chân, khiến ở đây bị tê rần, đau buốt. Các tình trạng bệnh đều được lưu lại trong bệnh án thoát vị đĩa đệm thắt lưng

Bệnh nhân đã đi đến các tiệm thuốc Tây để mua thuốc giảm đau uống nhưng không có dấu hiệu giảm bớt.

Tình trạng bệnh lúc đến khám

  • Cân nặng: 67kg
  • Chiều cao: 169cm

Bệnh nhân tỉnh táo, không gặp vấn đề gì trong giao tiếp. Da dẻ xanh xao nhưng không sốt, có dấu hiệu đau nhức lưng, đùi và khó khăn trong đi lại, đứng thẳng người.

Tiểu sử bản thân và gia đình lưu trong bệnh án thoát vị đĩa đệm l4 l5

Bản thân người bệnh chưa từng mắc các bệnh về cơ xương khớp trước đây, không bị các bệnh liên quan đến dạ dày, hô hấp hay tim mạch.

Người bệnh chưa lập gia đình. Công việc yêu cầu phải có tinh thần tập trung cao độ và thường xuyên phải ngồi xe chạy đường dài trong giờ.

Gia đình bệnh nhân không có người từng có tiền sử về các bệnh cơ xương khớp.

Kiểm tra

Một số thông tin sẽ được lưu lại trong hồ sơ bệnh án thoát vị đĩa đệm thắt lưng như một số thông tin kiểm tra tổng quan cho thấy:

  • Nhiệt độ cơ thể là 37 độ C, bình thường không sốt
  • Chỉ số huyết áp là huyết áp 130/70 mmHg.
  • Mạch đập: 720/phút
  • Nhịp thở là 182/phút
  • Tình trạng cơ thể ở mức trung bình ổn, không có dấu hiệu sưng phù hay xuất huyết dưới da.
  • Tinh thần tỉnh táo, minh mẫn.

Xét nghiệm nước tiểu và siêu âm cho thấy thận và bàng quang bình thường, dạ dày không có vấn đề viêm loét hay trào ngược.

Bệnh nhân được kiểm tra vận động về cơ xương khớp và tiến hành các xét nghiệm về MRI CSTL có kết quả tất cả các thông tin sẽ được lưu lại trong bệnh án mẫu thoát vị đĩa đệm như:

  • Độ co giãn của xương cột sống là 12/10
  • Độ phản xạ của gân gối và gót bình thường, trương lực cơ và trương lực các chi bình thường.
  • Khi ấn các vùng cột sống thắt lưng L3, L4, L5 bệnh nhân cảm thấy đau nhiều, có sự co thắt cơ ở cạnh cột sống thắt lưng hai bên thuộc các vùng trên.
  • Chụp cộng hưởng từ cho thấy phần cột sống không có gai xương và chưa bị biến dạng. Các tầng đĩa đệm L4, L5, L3 có dấu hiệu bị thoát vị, chèn ép rễ S1

Biện luận bệnh án thoát vị đĩa đệm

Từ các thông tin bệnh án ở trên thì dưới đây là biện luận bệnh án thoát vị dành cho hai trường hợp trên.

Biện luận về bệnh án thoát vị cần biết

Biện luận về bệnh án thoát vị cần biết

  • Biện luận về bệnh án thoát vị đĩa đệm cột sống cổ

Các kết quả về hô hấp, tiêu hóa và tim mạch của chị Hiếu ở mức độ bình thường. Tinh thần tỉnh táo, đáp ứng tốt khi trả lời hỏi đáp từ bác sĩ.

Chẩn đoán xác định thì chị Hiếu đang bị thoát vị cột sống cổ ở giai đoạn 2. Quá trình này có thể bắt nguồn từ việc ngồi quá lâu khi buôn bán, dẫn đến khi tuổi tác lớn, cột sống cổ bị thoái hóa làm cho các địa đệm bị lồi.

Nhân nhầy từ đây sẽ thoát ra ngoài gây chèn ép lên các rễ và ống thần kinh khiến vùng cổ bị đau nhức cùng tê cứng hai bên vai gáy, bả vai.

Bên cạnh đó, việc bệnh nhân uống quá nhiều thuốc giảm đau dẫn đến tình trạng lờn thuốc và khiến cơ thể luôn trong trạng thái mệt mỏi.

  • Biện luận về bệnh án thoát vị đĩa đệm thắt lưng

Kết quả kiểm tra hệ hô hấp, tiêu hóa, tiết niệu, tim mạch ở mức độ bình thường. Các vùng thuộc tầng L3, L4, L5 bị thoát vị.

Chẩn đoán xác định, bệnh nhân bị thoát vị thắt lưng vùng L3, L4, L5, trong đó vùng L5 có dấu hiệu phình chèn ép rễ S1. Chính vì vậy, dẫn đến chất nhầy ở các vùng này thoát ra chèn ép lên hai bênh dây thần kinh gây ra các cơn đau nhức từ lưng đến bắp chân cho người bệnh.

Nguyên nhân của bệnh có khả năng bắt nguồn từ áp lực tinh thần trong công việc, đòi hỏi sự tỉnh táo và tập trung cao độ. Hơn nữa, việc lái xe đường dài phải ngồi nguyên tư thế trong nhiều giờ, ít vận động đã dẫn đến sự thoái hóa sớm cho vùng đĩa đệm ở thắt lưng.

Để điều trị các bệnh án thoát vị đĩa đệm trên, người bệnh nên dùng thuốc An Cốt Nam kết hợp cùng các biện pháp châm cứu, bấm huyệt và tập vật lý trị liệu để phục hồi chức năng. Đồng thời, hai bệnh nhân cũng nên tăng cường bồi dưỡng sức khỏe và nghỉ ngơi hợp lý để đẩy mạnh tiến trình trị liệu bệnh.

Hidden Content

Ngày cập nhật gần nhất:

Share:

Your Comment